Histeria e Transtornos e seus Múltiplos Diagnósticos

Por Denise Maia

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O uso de novas nomenclaturas – neurose histérica, transtorno psicossomático, transtorno somatoformes, transtorno de conversão, etc, tem surgido com intuito tanto de destigmatizar a doença bem como para especificar detalhadamente os sintomas numa tentativa de definir padrões de sintomas e tratamentos. O excesso pode criar mais fragmentação ineficaz ou inócua à evolução dos estudos bem como a diagnóstico no mínimo confusos.

Os dois principais sistemas conhecidos mundialmente hoje, a Classificação Internacional de Doenças (CID) e o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) vem sendo atualizados na medida que novas nuances sintomatológicas e fisiológicas são consideradas relevantes aos clínicos gerais e psicanalistas, psicólogos, psiquiatras e neurologistas.

Classificação no DSM-IV:

Eixo I – sintomas, psicopatologias – divide a Histeria entre conversivas a dissociativas.

Eixo II – caracterologia, transtornos de personalidade – a Histeria incluía denominações de: transtorno de personalidade histérica; personalidade infantil-dependente, personalidade fálico-narcisista, traços histéricos em outras personalidades, transtorno de personalidade histriônica.

Historicamente o problema é bem antigo. Desde o Egito Antigo há relatos da patologia. Na Antiguidade com Hipócrates e Platão já se buscava um tratamento para o problema. Na Idade Média devido a igreja, o problema foi atribuído ao diabo. No Renascimento, com a Inquisição, a queima das histéricas foi preventivo de atitudes pecaminosas. No século XVII na Europa Ocidental novas tentativas de diagnóstico surgiram embora insuficientes para entender o sofrimento de tais manifestações. Em 1624-1689, Sydenham, com sua teoria dos humores desponta na etiologia da doença como sendo desequilíbrio nervoso de dimensão emocional. Classificou a patologia em dois tipos: histeria e hipocondria. A histeria desencadeada por emoções violentas num quadro agudo, e comum ao gênero feminino. A hipocondria seriam estados prolongados de tristeza, um quadro crônico e mais comum ao gênero masculino. No século XVIII, as portadoras da patologia eram mulheres morenas, sensuais, cabelos volumosos com excesso de fluxo menstrual. Intensas e perigosas, produziam faíscas e sofriam de combustão espontânea! Mulheres que se entregam aos prazeres sexuais! Foi Briquet ao estudar 430 casos de pacientes, que afirmou exatamente o contrário pois tais mulheres não se entregavam às satisfações sexuais, não se afastando da origem nervosa e da predisposição hereditária para a doença. E foi o primeiro a considerar que a histeria tem etiologia própria.

Na escola Salpêtrière, Charcot, empenhou-se na identificação da lesão responsável pelos sintomas histéricos, atribuiu à histeria sintomas reais passíveis de investigação através da hipnose. Comprovou que os sintomas também acometiam o sexo masculino o que separou definitivamente a histeria do útero.

Já na escola Nancy, Berhain e Babisnki, foi atribuído à histeria a um fenômeno cultura influenciada pelo meio. Os sintomas seriam resultado de sugestões e simulações, considerando o histérico um simulador consciente da produção de suas manifestações.

Freud (1886/1987 e 1888), associa a histeria a quadros de convulsões, paralisias, contraturas e distúrbios sensoriais, derrubando o quadro de simulação anterior. Os sintomas apesar de intensos não ofereciam risco de morte e de funções intelectuais. Define que tais sintomas teriam origem em traumas cuja excitação psíquica é transformada em conversão histérica. O órgão afetado independe da doença, seria um processo de submissão somática que ocorre com associações reprimidas pela incompatibilidade entre o desejo do ID e a censura do Superego. O conteúdo conflitivo é de ordem sexual. O sintoma histérico é determinado psiquicamente. O órgão é acometido para expressar o pensamento reprimido que funciona como a irrupção do desejo e o Eu se percebe ameaçado; como solução produz a repressão. O conteúdo recalcado tem seus efeitos colaterais que a manifestação histérica vivida como um incomodo mas que o paciente obtém um certo benefício pela sua manutenção.

Portanto para Freud a histeria tem origem em uma vivência traumática cujo excesso de energia (pulsão) é descarregado insatisfatoriamente uma vez que escoa para o corpo por meio de um sintoma físico. O psiquismo não lida com essa quantidade de energia pois ela traduz o conflito do sujeito. Tal conflito produz incessantemente o efeito no paciente através dos sintomas físicos geralmente não percebidos pelo paciente.

O quadro clínico das histerias conversivas geralmente mostra alterações de funções fisiológicas, que de um modo distorcido e inconsciente revelam as pulsões que foram recalcadas. Portanto, os sintomas de conversão, não são apenas expressões somáticas dos afetos, e sim revelam as representações específicas dos pensamentos do paciente (Freud, 1905). Os conflitos sofrem a conversão nos órgãos dos sentidos e no sistema nervoso voluntário. O seu significado é variado e personalíssimo. A conversão também ocorrer em doenças orgânicas, hipocondria ou manifestações psicossomáticas. Na conversão dos histéricos, suas fantasias depois que são recalcadas se expressam nas alterações de funções físicas como as anestesias e analgesias. A perda de sensibilidade é parcial, seletiva e obedece à ação de fatores afetivos. Na analgesia, há a perda de sensibilidade à dor embora haja sensibilidade de outras formas.

O transtorno conversivo se inicia em qualquer idade. É mais comum em adolescentes e adultos jovens. É comum estar associado a diagnósticos co-mórbidos de Transtorno Depressivo Maior e Transtorno de Ansiedade e esquizofrenia.

São sintomas clínicos mais comuns no Transtorno Conversivo:

 

Paralisia, cegueira e mutismos.

Sintomas sensoriais: anestesia e parestesia;

Sintomas motores: incluem movimentos anormais, distúrbios de marcha, fraqueza e paralisia;

Sintomas convulsivos: as pseudoconvulsões são sintomas freqüentes. Morder a língua, incontinência urinária e ferimentos após quedas podem ocorrer nas pseudoconvulsões (menos frequente);

Crises de falta de ar, fechamento das cordas vocais, tosse e chiado na laringe, sem registro médico de asma.

É importante ter um diagnóstico diferencial pois doenças orgânicas podem estar associadas. Investigação médica e neurológica. Na hipocondria não há perda ou disfunção real do funcionamento orgânico. Quanto ao funcionamento sexual tem sua classificação como disfunção sexual e não de Transtorno Conversivo.

Bases diagnósticas:

“A - Um ou mais sintomas ou déficits afetando a função motora ou sensorial voluntária que possam sugerir uma condição neurológica ou outra condição médica geral;

B - Fatores psicológicos são julgados como associados com o sintoma ou déficits uma vez que o início ou a exacerbação do sintoma ou déficits é precedido por conflitos estressores;

C - O sintoma ou déficits não é intencionalmente produzido ou simulado;

D - O sintoma ou déficits causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, ou indica avaliação médica.

Especificar tipo de sintoma ou déficits como motor, sensorial, ataques ou convulsões ou mista.”

Distúrbio psíquico pedra fundamental da psicanálise é confundido atualmente com epilepsia. A conversão é um mecanismo inconsciente de defesa que procura evitar o sofrimento.

As convulsões seriam sinais de distúrbios psíquicos, como transtorno do pânico ou de ansiedade. Confundem-se também com uma epilepsia de difícil controle. Na epilepsia há alterações neurais, portanto há uma origem física definida. Até o momento, a histeria não tem causa orgânica e pelo viés da psicanálise trata-se de uma expressão corporal inconsciente de conflitos psíquicos, de sofrimento emocional intenso que se expressa no corpo. O mecanismo de conversão é o meio do qual os conflitos reprimidos não verbalizados são comunicados através da expressão corporal como convulsões, falta de ar, paralisias, cegueira, surdez, dores de cabeça, gravidez psicológica, dores musculares, incapacidade de ingerir alimentos (bolo histérico). Os sintomas passam a ser tratados como a doença principal sendo que sua origem permanece oculta.

Tais manifestações são chamadas de histeria pelos psicanalistas, pelos neurologistas de distúrbio conversivo e pelos psiquiatras de transtorno dissociativo-conversivo. É fundamental o exame de ressonância magnética e o exame videoeletroencefalografia para diagnosticar a epilepsia e as chamadas crises não-epilépticas psicogências - CNEPs. Essas crises também ocorrem em distúrbios psiquiátricos como o transtorno bipolar, de pânico ou de ansiedade, em distúrbios alimentares como anorexia e bulimia.

 

Para Freud, e a histeria está ligada à sexualidade e acomete mulheres e homens uma vez que ambos não estão imunes a conflitos inconscientes de qualquer ordem.

Importante ressaltar que há relatos de pacientes que sofreram abusos físicos ou sexuais – nem sempre reais. Freud descobriu que tais fantasias, também são causadoras de sintomas histéricos.

Para a psicanálise, a histeria tem origem tanto na mãe quanto no pai, pois ambos criam o ambiente para o desenvolvimento nos filhos de uma identidade que não lhes é própria.

 

“A histérica é filha de uma outra histérica que não conseguiu valorizar sua própria feminilidade e, em consequência disso, teria transmitido uma visão de menos valia com relação ao corpo (no livro Histeria)”.

 

Recai sobre os ombros do pai, a sua omissão nas funções de impor limites que auxiliam a definir a identidade e papéis sociais e sexuais dos filhos, deixando de realizar a castração simbólica. Esse procedimento é explicado devido ao medo paterno de reconhecer a sexualidade da filha o que o possibilitaria a um incesto.

Freud mostrou que a origem da histeria está na repressão sexual. O mesmo embasamento se dá até hoje, apenas “As formas de repressão sexual apenas se transformaram”.

A sexualidade freudiana é mais ampla que a atividade sexual em si: transcende a função biológica de preservação da espécie e compreende todo o circuito de prazer e de desprazer que envolve o desejo e a experiência humana – o ser é regido pelo Princípio do Prazer.

 “De acordo com a psicanálise, a organização histérica, entendida como um modo de funcionamento psíquico, caracteriza-se por uma busca permanente, incansável e inconsciente de uma pessoa em ser o objeto do desejo de outra”. Atualmente os mecanismos geradores da histeria podem ser vistos no comportamento masculino por meio da preocupação excessiva do culto ao corpo, pela busca frenética em superar desempenhos, compulsão por jogos, nas crises de cólera, brigas e nos crimes contra as mulheres; nas mulheres há a ânsia do ideal de beleza como forma de moldar a identidade e tentar preencher um vazio existencial.

Quanto ao Manuais - A histeria não consta nos manuais psiquiátricos de maneira explícita. As classificações foram sendo modificadas desde a década de 80 com a justificativa pela conveniência de se dividir a histeria em várias nomeações para facilitar o emprego do instrumento por múltiplos profissionais do campo de saúde mental garantindo ao sistema classificatório a neutralidade teórica e assim os termos histeria e neurose foram retirados para abranger uma concepção mais psicodinâmica. Nada que um estudo mais afinado não reconheça que “conflito inconsciente descarregado no corpo sob a forma de sintoma” bem como os termos conversão e transtornos somatoformes que indicam conflito extravasado no corpo por meio de um sintoma, são sem dúvida definições de cunho psicanalítico. As menções mais diretas à histeria e conflitos inconscientes estão nos apêndices do DSM, parte menos consultada pelos profissionais.

Um breve resumo sobre as modificações do DSM:

Até os anos 1980, vigorava a compreensão de sofrimento psíquico baseada na lógica do sujeito, e, portanto, a psiquiatria clássica contava com o apoio da psicanálise.

Alterado pelos modelos mais biomédicos e mais cognitivistas, exigiu-se modelos a partir de pesquisas empíricas dificultando abertura para as teorias psicodinâmicas. A transformação passa da noção de sujeito para a noção de objeto. Comportamentos e descrições sintomatológicas e suas interpretações de cunho psíquicos foram substituídos por paradigmas psicométrico e estatístico.

O fato é que os problemas clínicos da histeria permanecem sejam quais nomes forem dados a eles.

A interação entre os profissionais de saúde é o ideal para a buscar da compreensão e finalmente uma cura. No entanto sistemas classificatórios fragmentados leva profissionais a se enquadrarem mais aos nomes e medicações deixando o fator mais reflexivo sobre a angústia do paciente e a real necessidade de medicação. Facilitar a prática clínica não deve ser o caminho para um diagnóstico definido. A associação livre e a atenção flutuante, a experiência clínica com o contato direto com o paciente será o caminho para um diagnóstico individualizado.

Neste enfoque, a psicanálise, difere da psiquiatria, já que prioriza o individual ao universal na “atenção flutuante” lida com cada sujeito e cada sofrimento em particular. Não há que se incomodar com os sintomas, mas sim com a angústia e sua fonte como meio de alcançar a cura. O diagnóstico não é por exclusão e sim por inclusão de todos os detalhes rememorados e perturbadores que o sujeito expõe. É observar a loucura personalíssima dos sujeitos na expressão de seus sofrimentos psíquicos. Universalizar o sofrimento dos pacientes histéricos não é o caminho da cura.

Os pacientes mostram aos profissionais que precisam expressar as suas angústias e os seus conflitos por meio do corpo que é o recurso para conseguir por uma escuta diferente das objetiváveis dos manuais. O paciente se submete a custos psíquicos, corporais e econômicos, com prejuízos somáticos dos sintomas, descargas no físico como meio de dar vazão às angústias, percorrem inúmeros especialistas e se submetem a muitos exames. Afastam-se de familiares, trabalho, convívio social.

“A histeria faz aflorar os limites das teorias, contribuindo para que se prossiga numa escrita (sem fim) não só da doença, mas também de um fenômeno social que mobiliza práticas de leitura (observação), investimentos de classificação e luta pela legitimidade de dar a explicação mais plausível do problema (Catani, no prelo)”.

Por volta dos anos 80, o diagnóstico de CNEP, por excelência, foi amparado pela vídeo-monitorização EEG. Na verdade, o diagnóstico específico depende de uma avaliação psiquiátrica com conhecimentos sobre fenômenos conversivos e dissociativos, da mesma forma pela neurologia, que muito deixa a desejar sobre tais conhecimentos e pelos psiquiatras sobre conhecimentos neurológicos.

A problemática de natureza conceitual e epistemológica geram dificuldades e impasses na pratica clínica e na pesquisa psiquiátrica.

 Os sintomas sem origem fisiopatológicos não são bem aceitos por não terem a cientificidade que garante a legitimidade social à medicina ocidental. A qual busca objetivação dos sintomas que se adequem a um quadro geral, próprios da racionalidade médica ocidental, e na prática psiquiátrica há a desvalorização da subjetividade do paciente.

Os diversos diagnósticos clínicos e psiquiátricos procuram solucionar, cada um na sua especialidade, excesso de tratamentos terapêuticos, o uso de medicamentos e intervenções cirúrgicas além de desnecessárias são ineficazes às curas.

O uso excessivo de medicamentos, principalmente os antiepilépticos,  convergem a consequências iatrogênicas. Comorbidades com transtornos depressivos e ansiosos são frequentes.

O surgimento de categorias nosológicas “ateóricas” impedem o devido levantamento dos diagnósticos psiquiátricos e a reflexão a seu respeito.

A racionalidade médica ocidental contemporânea, na psiquiatria, a valorização da doença, em detrimento de qualquer outra concepção de sofrimento, contribui para a iatrogenia da própria prática médica.

É preciso uma nova proposta para o desenvolvimento científico nos diagnósticos das CNEPs não só na prática da psiquiatria não baseada por uma racionalidade no desempenho de saberes, recursos e técnicas

A abordagem das CNEPs surge do interesse pelo desenvolvimento científico dessa categoria diagnóstica no contexto da prática da psiquiatria. Resgatar a dimensão comunicativa da razão, através do diálogo numa construção coletiva fruto da interação entre os diferentes “horizontes subjetivos” das experiências vividas nas práticas-clínicas; forma-se a racionalidade comunicativa operante e socialmente produtiva.

Até o momento, apesar dos avanços nos estudos das CNEPs junto com o avanço tecnológico de exames cerebrais específicos, o diagnóstico ainda vagueia entre a neurologia, com o diagnóstico por exclusão e a psiquiatria cujo diagnóstico empaca em teorias e epistemologia resistente ao subjetivismo e ao conceito de um diagnóstico interdisciplinar. Assim, as mensagens médicas dessas especialidades além daquelas dos psicólogos e psicanalistas, aos pacientes, muitas vezes são ambivalentes e não se coadunam e em nada esclarecem, além de acarretar uma perda de seguimento. Por isso seria essencial uma única disciplina que se aproprie das CNEPs.

Neste sentido o Projeto Epilepsia e Psiquiatria (Projepsi) desempenha importante iniciativa na lida com pacientes portadores de CNEP.

No qual primam por um diálogo entre a prática clínica e a tecnocientífica, num relacionamento entre o teórico e as técnicas disponíveis. Resgatam os aspectos subjetivos e personalíssimos de cada paciente, incluindo o conceito de felicidade individualizado, entendendo que a saúde mental se compõe de bem estar físico e social dentro de um quadro geral adequado ao paciente em termos de estilo de vida, âmbito familiar, relações sociais, projetos pessoais, nível cultural, enfim, que cada universo individual mereça uma avaliação e um olhar interdisciplinar. O êxito técnico vai ser completado com o encontro do ideal de felicidade do indivíduo. 

Para tal, o diálogo interdisciplinar parece ser o caminho da cura mais ampla e senão for definitiva, que seja mais duradoura, mais consciente e mais esclarecedora ao paciente. Abrir o caminho para as totalidades interpretativas, para a intersubjetividade e as experiências sociais e existenciais como o caminho para a compreensão mais abrangente do quadro psicopatológico.

À guisa de ilustração, segue abaixo o Protocolo da Rede de Atenção Psicossocial para acolhimento de dissociações, conversão e outros quadros histéricos e de transtornos somatoformes, do SUS/SC – 2015.

Classificação na CID 10 – F44 Transtornos dissociativos e de conversão

Bem interessante esse quadro para uma base diagnóstica: Os sintomas devem ser avaliados num espectro que varia do normal ao patológico e do neurológico ao psicológico.